Alergia na jabłka u dzieci i dorosłych

Jedz jabłka będziesz zdrowa, mówili…jedz jabłka na złość Putinowi, mówili. Ale co zrobić gdy na sam widok tego owocu źle się czujesz, a po ugryzieniu soczystego jabłka swędzą się usta, szczypie język a gardło drapie jak przy infekcji? Nie dla każdego pyszne, świeże jabłko to droga do zdrowia. U niektórych osób spożycie kawałka jabłka może wywołać nieprzyjemne objawy a nawet zaprowadzić na pogotowie (pamiętacie Królewnę Śnieżkę? Jabłko wcale nie było zatrute, a biedna Śnieżka po prostu padła ofiarą wstrząsu anafilaktycznego!).

Uczulenie na jabłka występuje bardzo często

Jabłko to owoc najczęściej wywołujący reakcje alergiczne, około 2% populacji Północnej i Centralnej Europy jest uczulonych na jabłka.  Alergia na jabłka występuje zarówno u dorosłych jak i u dzieci. W naszej rodzinie alergię na jabłka ma Aleks i ja.

Alergia na jabłka szczególnie często występuje u osób uczulonych na pyłek brzozy (nawet ponad 50% przypadków). Alergeny roślin nawet nie związanych ze sobą jak brzoza i jabłko mogą mieć podobną budowę, nazywane są wtedy homologami i układ odpornościowy traktuje je jak tego samego "wroga".  Dlatego wiele osób uczulonych na pyłek brzozy często „automatycznie” w zestawie otrzymuje alergię na jabłka - tak jak ja. Poza tym jabłko zawiera kilka różnych alergenów, dlatego uczestniczy w wielu reakcjach krzyżowych na inne pokarmy roślinne lub pyłki. Alergeny jabłka oraz możliwe reakcje krzyżowe (nie zawsze one występują) możecie dokładnie przestudiować w poniższej tabeli. 

Alergeny jabłka i możliwe reakcje krzyżowe

Jabłko zawiera wiele alergenów o różnym charakterze. Niektóre z tych alergenów wywołują niezbyt groźne objawy, ale inne mogą prowadzić nawet do reakcji anafilaktycznej. Uczulać może tylko jeden lub dwa z wymienionych alergenów lub wszystkie na raz (na szczęście rzadko)

Rodzaj alergenu	Homologi i możliwe reakcje krzyżowe	Dodatkowe informacje na temat alergenu
Mal d 1 PR-10 Homolog Bet v 1 Rybonukleza proteina transportująca fitosterydy	Bet v 1 brzoza  Cor a 1 leszczyna  Ara h 8 arachidy  Gly m 4 soja  Dau c 1 marchew  Api g 1 seler  Pru av 1 wiśnia  Aln g 1 olcha  Dio k 4 kaki	Alergen termolabilny (wrażliwy na działanie temperatury) – dlatego zwykle dobrze tolerowane są jabłka przetworzone, pieczone oraz jabłkowe soki pasteryzowane. Może powodować objawy zespołu alergii jamy ustnej (OAS) – zwykle łagodne i niegroźne dla życia. Reaguje z elementami układu immunologicznego śluzówki jamy ustnej, a traci swoje właściwości alergenne w wyniku trawienia w przewodzie pokarmowym - wpływ kwasu solnego i enzymów trawiennych (pepsyny), dlatego zazwyczaj nie dochodzi do reakcji ogólnoustrojowych nawet po spożyciu jabłka surowego. Jego stężenie w owocu wzrasta wraz z czasem przechowywania jabłek. Największe stężenie alergenu jest bliżej szypułki jabłka. Uczulenie na ten alergen zwykle następuje wtórnie do alergii na brzozę.
Mal d 2 TLP proteina podobna do taumatyny	Cap a 1 papryka  Act c 2 kiwi  Pru av 2 wiśnia  Jun a 3 cedr japoński	Alergen termostabilny, oporny na trawienie i gotowanie. Pozostaje aktywny nawet po 2 godzinach trawienia sokami trawiennymi żołądka i dwunastnicy.  Jego znaczenie kliniczne jest słabo poznane. Proteina podobna do taumatyny – TLP (Thaumatin-like protein), odpowiada za słodki smak owocu
Mal d 3 LTP proteina transportująca lipidy	Cor a 8 orzech laskowy  Pru d 3 śliwka  Pru Av 3 czereśnia  Pru p 3 brzoskwinia  Par j pomurnik  Art v 3 bylica  Zea m 14 kukurydza  Pru Av 3 wiśnia  Pru d 3 śliwka  Aspa o 1 szparagi  Lac s 1 sałata  Vit v 1 winogrona  Jug r 3 orzech włoski  Pru ar 3 morela  Par j 1 pomurnik  Art v 3 bylica  Amb a6 ambrozja	Alergen termostabilny, odporny na gotowanie i działanie HCL i enzymów proteolitycznych. Uczulenie na Mal d 3 jest czynnikiem ryzyka predysponującym do ogólnych reakcji alergicznych. Może powodować OAS, ale także poważne objawy ogólnoustrojowe i wstrząs anafilaktyczny.  Ciężkie objawy mogą wystąpić szczególnie po spożyciu jabłka po okresie głodówki lub po wysiłku fizycznym. Szczególnie duże stężenie jest w skórce i w jabłkach bardzo dojrzałych. Dłuższe przechowywanie powoduje stopniowy spadek stężenia LTP w jabłkach.
Mal d 4 Profilina- białko wiążące aktynę	Pyr c 4 gruszka  Api g 4 seler  Pru Av 2 czereśnia  Cap a 2 papryka  Bet v 2 brzoza  Phl p 12 trawy  Pru av 4 wiśnia  Dau c 4 marchew  Cor a 2 orzech laskowy  Pyr c 4 gruszka  Pru p 4 brzoskwinia  Mus xp 1 banan  Ana c 1 ananas  Lit c 1 liczi  Gly m 3 soja  Ara h 5 orzeszki ziemne  Lyc e 1 pomidor  Cuc m 2 melon	Profilina jabłkowa, jest stabilna w kontakcie ze śliną (stąd zwykle objawy miejscowe okolicy jamy ustnej) ale rozpada się pod wpływem enzymów żołądka, w ciągu kilku sekund. Objawy uczulenia na ten alergen są zwykle łagodne i miejscowe. Rzadziej wywołuje objawy niż Mal d 1 i Mal d 3. Profilina jest panalergenem, jeśli ktoś ma alergię na profilinę to ma też alergię na wiele innych pokarmów pochodzenia roślinnego oraz pyłków. Odmiana Granny Smith jest szczególnie bogata w odpowiednik profiliny.
Mal d IFR	Dau c IFR marchew  Mus xp banan  Bet v 5 brzoza  Mango  Pomarańcza  Groch  Kukurydza  Tytoń	Uznawany za mający niewielkie znaczenie kliniczne, jednak może powodować objawy alergii. Białko związane z reduktazą izoflawonu (IFR)
Komponenty CCD		To związki wspólne dla pyłków roślin, owoców i warzyw. Znaczenie kliniczne jest niewielkie, ale przeciwciała dla CCD mogą powodować fałszywie dodatnie wyników badań w panelach specyficznych IgE

Jakie są objawy alergii na jabłka?

Przy alergii na pyłek brzozy i współistniejącej alergii na jabłka (alergen Mal d 1) mamy do czynienia zwykle z tzw zespołem alergii jamy ustnej (oral allergy syndrome – OAS), objawy pojawiają się natychmiast po spożyciu.  Świąd okolicy ust, pieczenie języka, podrażnienie gardła, język pokrywa się czerwonymi plamkami. U innych osób objawy mogą być nieco inne, mniej lub bardziej nasilone. Nie są one groźne dla życia, ale należy unikać spożywania takich pokarmów, bo z czasem objawy mogą się bardziej nasilić. Może tak być, że objawy OAS pojawiają się tylko w okresie pylenia brzozy, a poza tym okresem jabłko można jeść bez objawów. Zazwyczaj objawy te wywołują jedynie owoce surowe, a ugotowane/upieczone już nie. Wyjaśnienie tego zjawiska znajdziecie w tabeli.

Rzadziej występują reakcje ogólnoustrojowe, wymioty, pokrzywka, wstrząs anafilaktyczny (głównie przy uczuleniu na alergen z grupy LTP).
Mogą wystąpić też stany zapalne jelit (biegunki, kał ze śluzem), nasilenie atopowego zapalenia skóry, katar sienny i wszelkie inne objawy alergiczne.
Pewnym objawem alergii na jabłka jest także ich "nielubienie" - ja na samą myśl o surowym jabłku czuję niesmak i tracę apetyt, za to  pieczone jabłka czy szarlotka działają na mnie zupełnie odwrotnie :-)

U Aleksa objawy alergii na jabłka dotyczyły przede wszystkim przewodu pokarmowego (m.in. bóle brzuszka), natomiast ja mam typowe objawy zespołu alergii jamy ustnej.

Jakie odmiany jabłek są najmniej uczulające?

Okazuje się, że niektóre odmiany jabłek rzadziej wywołują objawy alergii u osób uczulonych na jabłka, wynika to z rożnego stężenia alergenów w poszczególnych odmianach jabłek.

Za wysoce alergizujące odmiany jabłek uznaje się m.in.:
Granny Smith
Jona Gold 
Golden Delicious
Cox Orange
Braeburn

Odmiany jabłek mniej uczulające:
Gloster
Jamba
Boskoop
Macoun
Altlander. 
Szczególnie rzadko uczulają odmiany Elise i Santana (tylko ok. 50% osób uczulonych na jabłka miało objawy po spożyciu jabłek Santana)

Owoce ekologiczne zwykle zawierają mniejsze stężenie alergenów niż przemysłowe. Poza tym owoce nieekologiczne mogą zawierać pozostałości środków ochrony roślin, które też mogą wywoływać reakcje alergiczne. Duży wybór ekologicznych owoców jest obecnie w niektórych marketach i sklepach internetowych.

Trwają też prace naukowe nad odmianą hipoalergicznych jabłek dzięki inżynierii GMO – czy chciałabym zjeść takie jabłko? Nie wiem :)

Czy można się odczulić na jabłka?

Odczulanie (immunoterapia swoista) dotyczy przede wszystkim alergenów wziewnych. Wykazano, że u większości pacjentów uczulonych na brzozę, po odczulaniu na jej pyłki zaobserwowano poprawę tolerancji na jabłko, jednak u części nie było zmian, a u części nastąpiło nawet pogorszenie tolerancji na jabłko. Wyniki różnią się w zależności od źródła. Za zgodą lekarza można też próbować nabyć tolerancję tych owoców spożywając regularnie niewielkie ilości jabłka, oczywiście jeśli alergia jest tylko łagodna.

Jeśli nie jabłka to co? Jakie owoce rzadziej uczulają?

W Polsce większość popularnych owoców łącznie z jabłkiem należy do rodziny różowanych (Rosaceae). Dlatego może się zdarzyć, że przy uczuleniu na jabłko reakcję będą wywoływać też inne owoce z tej rodziny. Za najczęściej uczulające w tej rodzinie uznaje się zwykle jabłka i brzoskwinie, dlatego warto spróbować tych rzadziej uczulających jak gruszka, śliwa czy morela. Jeśli jednak uczulają też inne owoce z tej rodziny, warto szukać alternatyw wśród owoców należących do innych rodzin np. 
- daktyle (rodzina arekowate)
- mango (nanerczowate)
- jagody, borówki (rodzina wrzosowate)
- porzeczki, agrest (agrestowate)
- szaron/kaki (hebankowate)
- opuncja figowa (kaktusowate)
Na pewno znajdziecie jakieś wartościowe i nieuczulające owoce dla Swoich dzieci i dla siebie.

Dla dociekliwych - Wybrane publikacje na temat występowania alergii na jabłka.

Pokarmy zawierające homologi Bet v 1 bardzo często wywołują reakcje alergiczne, zwykle w postaci OAS. Jednak w pewnych sytuacjach alergeny te mogą także wywołać reakcję anafilaktyczną, np. gdy napoje zawierające te białka są szybko wypite po aktywności fizycznej, nagłe i wysokie stężenie alergenów może skutkować anafilaksją, jak opisano u pacjenta, który wypił napój jabłkowy z 60% koncentracją owoców. (Röseler 2013)

W krajach śródziemnomorskich częściej spotyka się uczulenie na alergen LTP i dlatego objawy alergii na jabłko są poważniejsze niż w Holandii, gdzie dominuje uczulenie na homolog pyłku brzozy Bet v 1 (Le 2012)

40% pacjentów z egzemą miało pozytywny wynik testów alergicznych na jabłko. (Hoffman 1975)

Alergia na jabłka jest stwierdzana średnio u 50% pacjentów z alergią na pyłki brzozy. (Yamamoto 1993)

U 37 pacjentów uczulonych na owoce z rodziny Rosaceae: 30 miało dodatni wynik testów na brzoskwinię, 16 na jabłko, 11 na morelę, 9 wiśnię, 8 śliwkę, 7 migdały, 6 gruszkę. (Asero 2000)

W badaniu u 57 dzieci poniżej 1 roku, 43 dzieci 12-35 mcy i 42 dzieci 3-15 lat z AZS wykonano testy skórne. U dzieci poniżej roku najczęściej uczulało jajo kurze. W późniejszym wieku jabłko, marchew, groszek i soja wywoływały alergię tak często jak jajo kurze.(Hannuksela 1987)

U dzieci i nastolatków najczęściej wywoływały objawy alergii: jabłko, orzech laskowy, soja, kiwi, marchew i pszenica. (Roehr 2004)

Badanie u 389 pacjentów z Holandii, Austrii, Włoch i Hiszpanii uczulonych na jabłko. W Holandii, Austrii i Włoszech >90% pacjentów wykazywało tylko łagodne objawy okolicy jamy ustnej, a alergia była związana z alergenem jabłka Mal d 1 i uczuleniem na pyłek brzozy. Natomiast w Hiszpanii częściej występowały poważniejsze reakcje ogólne u >35% pacjentów, były one powiązane z alergią na brzoskwinię i uczuleniem na alergen Mal d 3 jabłka (niespecyficzna LTP).

Spośród 276 dorosłych z objawami alergii pokarmowej, najczęściej uczulającymi pokarmami były orzech laskowy, jabłko i skorupiaki. (Eriksson 1978)

Wykazano że w trakcie pylenia brzozy objawy alergii po spożyciu jabłka były bardziej nasilone niż poza sezonem pylenia – u osób uczulonych na pyłek brzozy. (Skamstrup 2001)

Dania - 101 pacjentów z alergią na pyłek brzozy i/lub orzech laskowy - stwierdzono alergię na ekstrakt jabłka u 8%, a u 28% alergię na skórkę jabłka, (Andersen et al. 1978)

Finlandia - 73 pacjentów z alergią na pyłek brzozy – alergię na jabłko stwierdzono u 63% (Lahti et al. 1980)

Francja - 142 dzieci z alergią pokarmową stwierdzono alergię na jabłko u 0,7% (Rance & Dutau 1997)

Niemcy - 167 pacjentów z alergią na pyłki i pokarmy stwierdzono alergię na jabłko u 93% (testy skórne) i 84% (wywiad kliniczny) (Jankiewicz et al. 1996)

Niemcy - 80 pacjentów z alergią pokarmową związaną z pyłkami, alergię na jabłko stwierdzono u 41% (Boehncke et al. 1998)

Niemcy - 30 pacjentów z alergią pokarmową związaną z pyłkami, alergię na jabłko stwierdzono u 87% (Möller et al. 1997)

Włochy - 262 pacjentów z alergią na owoce lub warzywa - alergia na jabłko występowała u 53% (Ortolani et al. 1988)

Włochy - 100 pacjentów z alergią pokarmową na owoce lub warzywa – alergia na jabłko u 45% z nich (Ortolani et al. 1989)

Włochy - U 16 pacjentów z alergią pokarmową najczęściej uczulał orzech laskowy (50%), orzeszki ziemne (38%), kiwi (31%), jabłko (19%), orzech włoski (19%) (Ricci 2005)

Japonia - 171 pacjentów z alergią na pyłek brzozy – wykazano alergię na jabłko u 13% z nich (Yamamoto et al. 1995)

Holandia - 79 pacjentów z alergią na pyłki drzew wykazano alergię na jabłka 65% (test skórny), 68% (test z krwi) i 44% (wywiad kliniczny). (de Groot et al. 1996)

Hiszpania - 84 pacjentów uczulonych na bylicę (bez alergii na inne pyłki), stwierdzono alergię na jabłko u 1,2% z nich. (Garcia-Ortiz et al. 1996)

Szwecja - 128 pacjentów z alergią na pyłki, przy alergii na pyłki brzozy – alergię na jabłko stwierdzono u 90%, przy alergii na trawy/bylicę stwierdzono alergię na jabłko u 46% osób. (Dreborg & Foucard 1983)

Szwajcaria - 111 pacjentów z alergią pokarmową powiązaną z pyłkami wykazano alergię na jabłka u 83% (Bircher et al. 1994)

Szwajcaria - 402 dorosłych osób z alergią pokarmową – 1,5% miało alergię na jabłka i kiwi. (Wüthrich 1993)

USA - 137 pacjentów z alergią na lateks stwierdzono alergię na jabłka u 2%. (Kim & Hussain 1999)

148 pacjentów (dzieci z alergią) u 2% wykazano objawy alergii na jabłko. (Ogle et al. 1980)

USA - Spośród 34 pacjentów uczulonych na pyłki drzew 71% wykazało pozytywne wyniki testów na jabłka. (Hsieh et al. 1995)

Holandia - pacjenci uczuleni na pyłki drzew – wyniki testów skórnych na jabłko 64,6%, brzoskwinię 77,2% i orzech laskowy 89,9%.(de Groot 1996)

Jabłko to najczęściej uczulający pokarm u osób uczulonych na pyłek brzozy z OAS (Helbling 1977)

inne źródła - Buczyłko K.: Alergeny i nie tylko: jabłko. Alergia, 2013, 4: 29-32

Rysunek- Adam i Ewa - Adriaen van der Werff [Public domain], via Wikimedia Commons